1. 基礎知識・病態整理
定義：
腰椎椎間板ヘルニアとは、椎間板の髄核が線維輪を破り、脊柱管内に脱出して神経根を圧迫する状態を指す。
好発年齢： 20〜40代男性に多い（活動性が高く負荷が集中しやすい）
好発部位： L4/L5、L5/S1（全体の約90％を占める）
原因因子：
- 長時間座位・前屈姿勢
- 重量物挙上
- 慢性的な筋緊張による椎間板への圧迫負荷
- 加齢・脱水による椎間板変性
2. 病態メカニズム
椎間板は中心の「髄核」と外周の「線維輪」で構成される。
前屈姿勢や座位で後方に圧力が集中 → 線維輪の亀裂 → 髄核脱出。
脱出した髄核が神経根や硬膜を刺激することで、
- 局所炎症
- 神経根圧迫
- 血流障害
が生じ、「坐骨神経痛様症状」を呈する。
3. 主な症状
| 症状 | 特徴 |
|---|---|
| 下肢放散痛 | 臀部〜大腿後面〜下腿・足趾へ放散（片側性が多い） |
| しびれ感 | 坐骨神経走行に一致（L5 or S1領域） |
| 前屈で悪化 | 座位・くしゃみ・咳で増悪することも |
| 後屈で軽減 | 椎間腔拡大による減圧 |
| 感覚・筋力低下 | 支配神経レベルに一致して出現 |
| アキレス腱反射低下 | S1障害で陽性 |
4. 鑑別疾患
| 鑑別対象 | 鑑別ポイント |
|---|---|
| 腰部脊柱管狭窄症 | 中高年。前屈で楽、歩行距離制限あり。 |
| 梨状筋症候群 | 圧痛点が臀部中心。座位で悪化しやすい。 |
| 仙腸関節障害 | 片側性。仙腸関節部の圧痛・可動制限。 |
| 股関節障害 | 鼠径部痛・可動域制限が主体。 |
| 腰椎分離症 | 若年期発症。伸展動作で痛み。 |
5. 問診チェックポイント
- 「いつ」「何をして」痛みが出たか（急性 or 慢性）
- 前屈・くしゃみ・座位で悪化するか
- 痛みの経路（臀部→下肢後面→足趾？）
- 感覚麻痺・筋力低下の有無
- 排尿・排便障害（馬尾症候群の除外）
6. 視診・触診・動作評価
- 抗痛性側弯姿勢（患側を避けるように体幹が傾く）
- 座位保持困難、起立動作で痛み増強
- 腰部伸展で軽減（狭窄症と逆）
- 下肢筋群（腓骨筋・前脛骨筋）の筋力低下評価
7. スペシャルテスト
| テスト名 | 意義 | 陽性所見 |
|---|---|---|
| SLR（下肢伸展挙上試験） | 神経根牽引刺激 | 30〜70°で放散痛出現 |
| Cross SLR | 反対側挙上で患側に痛み | 強陽性ならヘルニア特異度高い |
| FNS（大腿神経伸展試験） | 上位（L3-L4）障害 | 大腿前面に放散痛 |
| Kempテスト | 神経根・椎間関節評価 | 後屈・回旋で放散痛 |
| 下肢神経学的検査 | L4〜S1反射・筋力・知覚分布 | 低下や異常感覚で障害高位推定 |
8. 鑑別フローチャート
【腰椎椎間板ヘルニア 鑑別フローチャート】
① 下肢放散痛・しびれを訴える
↓
② 年齢20〜40代？
→ YES：ヘルニア傾向
↓
③ 前屈・座位で悪化？ 後屈で軽減？
→ YES：椎間板性
↓
④ SLR陽性？（30〜70°）
→ YES：神経根圧迫強い
↓
⑤ 症状分布で障害高位を推定
L4：大腿前面、膝蓋腱反射低下
L5：下腿外側〜母趾背屈障害
S1：足底外側〜アキレス反射低下
↓
⑥ Cross SLR陽性 or 筋力低下あり？
→ YES：手術適応を検討
→ NO ：保存的施術へ
9. 保存的施術方針（整骨院対応）
① 急性期（発症〜2週間）
- 炎症・神経根浮腫の抑制
- 安静指導＋局所温熱・電療（低周波・微弱電流）
- 無理な前屈・牽引は禁止
- 骨盤前傾姿勢（腰椎の自然前弯保持）で痛みを逃す
② 亜急性期〜回復期（2〜8週間）
- 筋緊張の緩和（腰方形筋・多裂筋・殿筋群）
- 仙腸関節モビライゼーション・体幹安定化運動
- 腰椎伸展方向への誘導（マッケンジー法応用）
- 神経モビライゼーション（スライダー法）で神経滑走改善
- 股関節可動域を確保し、腰部負担を軽減
③ 慢性期・再発予防期
- 腰椎前弯維持トレーニング（ドローイン・ブリッジ）
- 体幹深層筋（多裂筋・腹横筋）の機能再建
- 動作改善：前屈姿勢での作業指導・体重管理
- 歩行・スクワットなどの動的安定性訓練
10. 注意点（整骨院での安全管理）
- 強い牽引・過伸展は禁止
- 痛み・しびれ増悪時は即中止
- 反射消失・急激な筋力低下は医療機関へ紹介
- 坐骨神経走行部への過度な圧迫は禁忌
- 腰椎可動を確保しつつも「安定性」を優先する
11. 自宅セルフケア指導例
- マッケンジー体操（腰伸展運動）
→ うつ伏せ → 両肘で上体を軽く起こす（痛みの出ない範囲で） - ドローイン呼吸法
→ 腹圧を高めて椎間板負担を軽減 - 股関節・ハムストリングの柔軟性維持
- 座位時間の管理（30分ごとに立ち上がる）
- 姿勢指導： 背もたれに深く座り、骨盤後傾を避ける
12. 患者説明例（理解・安心促進）
「腰のクッション（椎間板）が後ろに少し飛び出して、神経を押している状態です。
多くの人は時間をかけて自然に吸収され、痛みも落ち着きます。
私たちはその回復を助けるように、筋肉と姿勢を整えていきます。」
13. 臨床現場でのチェックポイント表
| チェック項目 | 内容 | 評価 |
|---|---|---|
| SLRテスト | 30〜70°で放散痛 | 陽性／陰性 |
| 神経学的所見 | 反射・筋力・知覚 | 正常／低下 |
| 体幹姿勢 | 抗痛性側弯・前屈制限 | 有／無 |
| 可動域 | 前屈制限＞後屈 | 有／無 |
| 日常生活 | 座位悪化・立位軽減 | 有／無 |
14. 臨床コメント
椎間板ヘルニア患者は、「痛みの恐怖」により体幹筋が抑制されやすい。
したがって**「痛みが減っても再発しやすい」のが特徴。
施術後は必ず腹圧強化・股関節可動性改善**をセットで行うことで、
椎間板への再負担を最小限にすることができる。
